Informações importantes para contratar e usar bem seu plano de saúde

Gestante

CONTRATANDO O PLANO DE SAÚDE

Se estiver planejando uma gravidez e quiser a cobertura do plano ou seguro de saúde é essencial contratá-lo antes de engravidar! Isto porque a carência para parto a termo é de 300 dias. Se deixar para fazer o contrato depois de engravidar, não terá como cumprir essa carência e aproveitará apenas parcialmente as coberturas do plano.

A seguir, as principais informações que você e sua família precisam para usar bem o plano de saúde em caso de gestação.

QUERO ENGRAVIDAR! O QUE OBSERVAR AO CONTRATAR O PLANO DE SAÚDE?

Cobertura: Você tem que se decidir pela amplitude da cobertura. Pode optar pela cobertura integral, com consultas, exames, procedimentos ambulatoriais, internações e parto. Neste caso, escolha um plano “ambulatorial + hospitalar com obstetrícia”. Se desejar apenas a cobertura de internações e parto, a opção será um plano “hospitalar com obstetrícia”. Os planos com a cobertura obstétrica dão alguns direitos ao recém-nascido, o que será detalhado mais adiante.

Quarto: O tipo de acomodação também é uma escolha a ser feita. Pode ser enfermaria ou quarto privativo. Na enfermaria você ocupará um leito em espaço compartilhado com outras pacientes.

Rede de atendimento: Avalie a rede prestadora de serviços do plano de saúde. Optar pela contratação de um plano com “livre escolha” de prestadores de serviços também pode ser uma alternativa. Esse tipo de plano é oferecido por todas as seguradoras e algumas outras modalidades de operadoras. Além de contar com a rede referenciada do plano, você pode escolher um estabelecimento ou profissional de saúde não vinculado a essa rede e solicitar o reembolso à operadora. Neste caso, o reembolso das despesas será de acordo com a cobertura e os limites financeiros estabelecidos no contrato. Existem contratos que preveem “múltiplos de reembolso”. Clique aqui e saiba mais.

É também preciso considerar suas necessidades com relação à abrangência geográfica da cobertura do plano de saúde. Pode ser nacional, estadual, grupo de estados, municipal ou grupo de municípios.

Certifique-se de que a rede credenciada ou referenciada tem os estabelecimentos e profissionais de saúde indicados ou de sua preferência, para assistirem você neste momento tão importante!

Busque referências! Avalie atentamente os serviços de urgência e emergência, maternidades e profissionais de saúde disponíveis no plano.

ESTOU GRÁVIDA E NÃO TENHO PLANO DE SAÚDE. O QUE FAZER?

Pela lógica do mutualismo, se o contrato exigir cumprimento de carências, é provável que não encontre um plano ou seguro que lhe garanta a cobertura do “parto a termo”, aquele que ocorre depois da 37ª semana de gestação, pois a carência é de 300 dias.

Se ainda for possível cumprir a carência de 180 dias, você poderá garantir algumas coberturas importantes, como exames, parto prematuro (aquele que ocorre até o final da 37ª semana), internações para tratar eventuais intercorrências.

Com 180 dias de plano, você garante também a assistência do recém-nascido nos primeiros 30 dias de vida e a inclusão dele no plano sem carências (desde que isso seja feito antes de ele completar 30 dias de vida).

Por exemplo, se você contratar o plano na 5ª semana de gestação, como demonstrado no quadro a seguir, na 31ª semana terá cumprido a carência de 180 dias. Se o bebê nascer entre a 31ª e a 37ª semana, o parto (prematuro) estará coberto e o recém-nascido terá direito à cobertura mencionada no parágrafo anterior. No quadro há outro exemplo para demonstrar o que é possível obter na 10ª semana de gestação, caso sejam cumpridos apenas 180 dias de carência.

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SE FOR PORTADORA DE ALGUMA DOENÇA, TENHO QUE INFORMAR À OPERADORA?

No ato da contratação, a operadora poderá solicitar o preenchimento de uma declaração de saúde para obter informações sobre doenças ou lesões preexistentes.

Embora a gravidez não seja uma doença, ela poderá estar associada a alguma delas.

Omitir uma doença de que você saiba ser portadora é considerado fraude e poderá ensejar o cancelamento do contrato se a operadora comprovar que você ou seu responsável forneceu informação não verdadeira.

A “doença ou lesão preexistente” é aquela que você já sabe ser portadora dela quando vai contratar o plano de saúde.   A cobertura de alguns procedimentos relacionados a essa doença ou lesão poderá ser suspensa por 24 meses, quando o contrato previr a “cobertura parcial temporária”.

URGÊNCIA E EMERGÊNCIA RELACIONADAS À GESTAÇÃO

O QUE FAÇO NO CASO DE URGÊNCIA SE ESTIVER CUMPRINDO CARÊNCIAS?

Se houver previsão de carências no seu contrato, após 24 horas de vigência você terá direito apenas ao atendimento de urgência no pronto-atendimento durante as primeiras 12 horas. Se for necessária qualquer assistência que requeira internação hospitalar, ou seja, procedimentos exclusivos da cobertura hospitalar, o plano ou seguro de saúde não cobrirá essas despesas, mesmo dentro do período das 12 horas.

Caso aconteça esta situação e você não tenha   condição financeira de arcar com a despesa, a operadora providenciará sua remoção para um hospital público.

É responsabilidade do plano de saúde viabilizar a remoção de seu beneficiário para a rede pública.

Isto significa providenciar e pagar uma ambulância com os equipamentos necessários para manutenção da vida.

Entretanto, se você ou seu responsável optar pela sua transferência para o hospital (próprio ou contratado) do seu plano ou para outro hospital privado, a operadora não terá responsabilidade financeira pela remoção, se estiver em carência.

O QUE É UM ATENDIMENTO DE URGÊNCIA RELACIONADO À GESTAÇÃO?

Alguns exemplos de urgência e emergência especificamente relacionadas à gestação: gravidez anormal (fora do útero), abortamento, hemorragia genital/uterina, pressão alta e diabetes complicando a gravidez, convulsões na gestante, desidratação por vômitos incontroláveis, descolamento prematuro da placenta, contrações uterinas intensas, infecção generalizada.

Não hesite em procurar assistência médica se apresentar: alteração dos batimentos cardíacos (diminuição ou aceleração), dificuldade de respirar, desmaios, convulsões, hemorragia, perda de consciência, dor abdominal intensa, vômitos incontroláveis, sinais de desidratação, sangramento genital, expulsão do feto.

QUAIS SÃO OS RECURSOS EXCLUSIVOS DA COBERTURA HOSPITALAR?

  • Utilização da estrutura hospitalar, por período superior a 12 horas, para realização de procedimentos para diagnóstico ou tratamento, mesmo que não necessitem de internação;
  • Internação em leito hospitalar para observação, tratamento clínico ou cirúrgico;
  • Internação em unidade de terapia intensiva e unidades similares;
  • Internação em hospital-dia (recurso intermediário entre a internação e o ambulatório).

QUAIS PROCEDIMENTOS NECESSITAM DE RECURSOS EXCLUSIVOS DA COBERTURA HOSPITALAR?

Na gravidez são os seguintes: parto normal ou cesáreo, curetagem após o aborto, cerclagem do colo uterino (procedimento para manter o colo uterino fechado até o final da gravidez), cirurgia de gravidez anormal, ou seja, que ocorre fora do útero, revisão obstétrica de parto feito fora do hospital, tratamento das intercorrências clínicas da gestação.

SE ESTIVER EM OUTRA CIDADE POSSO SER ATENDIDA EM CASO DE URGÊNCIA E EMERGÊNCIA?

Depende. Sim, se você estiver na área de abrangência do   plano de saúde. Por exemplo, se a abrangência for nacional, a cobertura será em todo o território nacional.

Por outro lado, a operadora não tem obrigação de lhe garantir assistência, mesmo de urgência e emergência, fora da área de abrangência geográfica prevista no contrato.

COBERTURA OBSTÉTRICA NO PLANO DE SAÚDE

As informações a seguir são específicas para o plano hospitalar com cobertura obstétrica.

QUAIS SÃO AS COBERTURAS DO PLANO HOSPITALAR COM OBSTETRÍCIA?

Além das coberturas do plano hospitalar sem obstetrícia, estão garantidos:

  • Pré-natal;
  • Atendimento pediátrico à gestante (a partir do 3º trimestre de gestação);
  • Parto e pós-parto;
  • Acompanhante durante o trabalho de parto, parto e pós-parto;
  • Atendimento integral ao recém-nascido (sala de parto, berçário e UTI);
  • Assistência ao recém-nascido durante os primeiros 30 dias após o parto;
  • Inscrição do recém-nascido como dependente do plano sem o cumprimento de carência, em até 30 dias do nascimento ou adoção.

O PLANO DE SAÚDE COBRE AS VACINAS DA GESTANTE E DO BEBÊ?

Não. Salvo se estiverem previstas no contrato.

TODOS OS EXAMES REALIZADOS NO PRÉ-NATAL SÃO COBERTOS?

Sim. Os exames do pré-natal cobertos nos planos de saúde são os constantes no Rol de Procedimentos e Eventos da ANS (que é a lista mínima de consultas, exames e tratamentos que as operadoras são obrigadas a oferecer, de acordo com a segmentação do plano).

TENHO QUE PAGAR O ANESTESISTA PARA O PARTO?

A cobrança do serviço de anestesia diretamente ao beneficiário só é permitida nos planos que preveem livre escolha de prestadores de serviços. Neste caso, o beneficiário é reembolsado da despesa assistencial de acordo com as condições contratuais.

Para planos com rede própria ou contratada, as operadoras devem oferecer os serviços de anestesia de seus hospitais (próprios ou contratados) ou de anestesistas credenciados e pagar diretamente aos profissionais.

O PLANO DE SAÚDE COBRE O PARTO DOMICILIAR?

O plano de saúde não é obrigado a cobrir as despesas do parto realizado no domicílio ou fora do ambiente hospitalar. Entretanto, por liberalidade, planos ou seguros de saúde podem oferecer a assistência domiciliar (inclusive para parto), como um serviço adicional. Consulte sua operadora ou o contrato do plano para saber se tem essa cobertura.

TENHO DIREITO À ASSISTÊNCIA DO ENFERMEIRO OBSTÉTRICO?

Sim. Caso você tenha cobertura para o parto, poderá ser assistida pelo enfermeiro obstétrico. Este profissional deve ter título de especialista em enfermagem obstétrica registrado no Conselho Regional de Enfermagem. Neste caso, estará apto a realizar o “parto normal sem distócia”, ou seja, aquele que não apresenta problemas durante a evolução. Se houver previsão de reembolso para que a assistência seja prestada por profissional não credenciado, este será feito nos limites estabelecidos no contrato.

TENHO DIREITO À TAXA DE DISPONIBILIDADE OBSTÉTRICA?

Não. A “taxa de disponibilidade obstétrica” não está contemplada no Rol de coberturas obrigatórias dos planos de saúde. Além da cobertura do parto, o Rol já garante a remuneração da “assistência ao trabalho do parto” para as horas que antecedem o parto normal ou cesáreo.

O QUE É TAXA DE COBERTURA OBSTÉTRICA?

É a taxa cobrada por alguns obstetras como garantia de que estarão disponíveis para assistir você durante todo o período de trabalho de parto e parto. A gestante que optar pela assistência exclusiva do obstetra terá que arcar com essa despesa.

Pela legislação vigente, os planos de saúde devem garantir o acesso às coberturas contratadas, disponibilizando profissionais e estabelecimentos de saúde devidamente habilitados para assisti-la no momento em que necessitar. A operadora não tem a obrigação de garantir que o atendimento será prestado pelo profissional de sua escolha. Também não irá remunerá-lo por exclusividade, ou seja, para que fique à sua disposição, seja em data específica ou por um período.

O OBSTETRA DO PLANO COBROU A TAXA DE DISPONIBILIDADE OBSTÉTRICA. O QUE FAÇO?

Se o médico pertence à rede credenciada do seu plano de saúde, entre em contato com a operadora. O prestador de serviços credenciado não deve cobrar a“taxa de disponibilidade” de uma beneficiária do plano de saúde, porque ele tem a opção de receber diretamente da operadora os honorários de “assistência ao trabalho de parto por hora”, além dos honorários pela realização do parto.

COBERTURA OBSTÉTRICA NO PLANO DE SAÚDE DO PAI

POR QUE EXISTE PLANO COM COBERTURA OBSTÉTRICA PARA O HOMEM?

O plano é formatado para atender o perfil dos consumidores e isto independe do sexo. Assim, a segmentação do plano de saúde deve atender um grupo de pessoas de ambos os sexos, de forma a alcançar a coletividade ou o grupo familiar.

Por isso, o plano com cobertura obstétrica não garante apenas a assistência à mãe, ou seja, ao pré-natal, parto e pós-parto. Garante a assistência ao recém-nascido nos primeiros 30 dias de vida e a sua inclusão no plano sem cumprir carência ou aproveitando as carências já cumpridas pelo titular do plano ou seguro de saúde, desde que observadas algumas regras.

COMO INCLUIR O RECÉM-NASCIDO NO PLANO DO PAI?

O recém-nascido, natural ou adotivo, poderá ser inscrito no “plano com obstetrícia” do pai (ou da mãe) em até 30 dias do nascimento ou adoção, mesmo que o parto não tenha sido coberto pelo plano e mesmo que o titular esteja cumprindo carência.

Se o plano ou seguro de saúde for coletivo, é preciso verificar quais são as condições contratuais para inscrição do recém-nascido.

O PAI DO BEBÊ TEM PLANO COM OBSTETRÍCIA. TENHO DIREITO AO PARTO?

Não. A menos que seja dependente no contrato, isto é, que conste como beneficiária do plano e tenha cumprido as carências do contrato. A cobertura obstétrica no plano do pai garante direitos ao recém-nascido. Para que o bebê possa usufruir dessa cobertura é preciso avaliar se há carências e se estas foram cumpridas.

DIREITOS DO RECÉM-NASCIDO

O PLANO COBRE A INTERNAÇÃO DO RECÉM- NASCIDO?

Nos primeiros 30 dias após o nascimento, o bebê terá direito à cobertura assistencial pelo contrato da mãe, pai ou responsável legal, desde que o plano seja “hospitalar com obstetrícia” e já tenha sido cumprida a carência de 180 dias. Esse direito do bebê, seja seu filho natural ou adotivo, estará garantido mesmo que o parto não tenha sido coberto.

Fique atenta! Para garantir a continuidade dessa cobertura após o 30º dia do nascimento, sem o cumprimento de carência, é preciso inclui-lo como beneficiário no plano antes desse prazo.

O PAI DO BEBÊ TEM PLANO COM OBSTETRÍCIA. QUAIS SÃO OS DIREITOS DO BEBÊ?

Para o bebê o importante é que você, o pai ou o responsável legal tenha um plano com cobertura obstétrica e que a carência de 180 dias tenha sido cumprida. Nessas condições, os direitos do recém-nascido serão os mesmos: cobertura assistencial nos primeiros 30 dias após o nascimento, adoção, guarda ou tutela; inclusão no plano como dependente, sem carência ou alegação de doença ou lesão preexistente, desde que a inscrição seja feita até o 30º dia do nascimento ou adoção.

OPTEI PELO PARTO PARTICULAR. QUAIS SÃO OS DIREITOS DO MEU BEBÊ?

Se você tem um plano hospitalar com obstetrícia e já cumpriu a carência de 180 dias, mesmo que tenha optado pelo acompanhamento por um médico particular, o seu bebê terá os direitos contratuais garantidos, conforme descrito nos dois itens acima.

QUAIS TESTES DE TRIAGEM NO BEBÊ ESTÃO COBERTOS PELO PLANO DE SAÚDE?

Estão cobertos no plano ambulatorial e no plano hospitalar com ou sem obstetrícia os seguintes testes de triagem neonatal:

Teste do Pezinho (Triagem Neonatal): Deve ser realizado entre o terceiro e sétimo dia de vida. Muito importante para identificar anormalidades e prevenir várias doenças.

Teste da Orelhinha (Triagem Auditiva Neonatal): Os bebês devem fazê-lo na maternidade antes da alta, parasaber se está tudo bem com a audição. Deve ser realizado no máximo até o 28º dia de vida.

Teste do Olhinho (Teste do Reflexo Vermelho): Deve ser realizado na primeira semana de vida, preferencialmente antes da alta da maternidade. Não sendo possível, fazê-lo na primeira consulta com o pediatra. É capaz de detectar doenças oculares e possibilitar o tratamento antes que se agravem.

COMO INCLUIR NO PLANO DE SAÚDE O RECÉM- NASCIDO SOB GUARDA OU TUTELA?

É importante inscrevê-lo em até 30 dias da guarda ou tutela, para garantir os direitos dele no plano com a cobertura “hospitalar com obstetrícia”. Se o plano de saúde for coletivo, é preciso verificar as condições contratuais para inscrição do recém-nascido.

O RECÉM-NASCIDO SOB GUARDA OU TUTELA TERÁ DIREITO À COBERTURA ASSISTENCIAL?

Somente no plano com a cobertura “hospitalar com obstetrícia” e desde que inscrito em até 30 dias da guarda ou tutela. Quando incluído fora do prazo de 30 dias, o bebê cumprirá integralmente as carências e estará sujeito à cobertura parcial temporária.

Se o pai, mãe ou responsável legal estiver no plano há mais de 180 dias, o bebê não cumprirá integralmente as carências e estará sujeito à cobertura parcial temporária.

Se o pai, mãe ou responsável legal estiver no plano há mais de 180 dias, o bebê não cumprirá nenhuma carência. Se o prazo não foi cumprido, a cobertura assistencial do bebê dependerá das carências já cumpridas.