Educação e Seguros

Doenças ou lesões

São aquelas conhecidas pelo consumidor ou seu responsável quando o plano de saúde é contratado. As operadoras podem oferecer duas alternativas nestes casos: Agravo ou Cobertura Parcial Temporária (CPT).

Agravo

É um acréscimo temporário no valor da mensalidade do plano de saúde proporcional à cobertura de eventos cirúrgicos, leitos de alta tecnologia e procedimentos de alta complexidade relacionados à doença ou lesão preexistente.

Para os consumidores que optam pelo Agravo, sua cobertura médica será irrestrita, após cumpridos os prazos de carência.

Os valores do Agravo são de livre negociação entre a operadora e o consumidor e devem constar em aditivo contratual.

Cobertura parcial temporária – CTP

Período de até 24 meses durante o qual o consumidor não tem cobertura para determinados tratamentos relacionados às doenças e lesões preexistentes declaradas (DLP). Nesse período, pode ocorrer exclusão de cobertura de eventos cirúrgicos, leitos de alta tecnologia, UTI, unidade intermediária e procedimentos de alta complexidade relacionados às DLP.

Desde 8 de maio de 2001, é preciso que os procedimentos de alta complexidade não assegurados nesses 24 meses estejam descritos no contrato. Após esse período de Cobertura Parcial Temporária (CPT), o atendimento passa a ser integral.

Nos contratos coletivos empresariais com 30 participantes ou mais, não pode haver cláusula de Agravo ou Cobertura Parcial Temporária (CPT) nos casos de doenças e lesões preexistentes. Já nos contratos coletivos por adesão, a CPT pode ser exigida.

Declaração de Saúde

É o formulário, preenchido na contratação do plano, que questiona doenças preexistentes, ou seja, aquelas de que o consumidor sabe ser portador.

Não deve conter perguntas sobre sintomas, uso de medicamentos e consumo de álcool e cigarro. Precisa ser redigido em linguagem simples, sem uso de termos técnicos ou científicos.

O corretor (ou vendedor) não pode alterar a declaração ou acrescentar dados. A responsabilidade pelas informações declaradas é do futuro beneficiário do plano, que deve checar o documento.

O beneficiário pode solicitar à operadora um médico que o ajude a preencher a declaração, sem qualquer ônus.

A operadora pode efetuar perícia ou qualquer tipo de exame para constatar a existência ou não de doenças e lesões preexistentes. Porém, se o fizer, a alegação posterior de doença preexistente é proibida.

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