Não são todos os contratos de plano de saúde que preveem reembolso de despesas quando o beneficiário faz uso de serviço de saúde fora da rede credenciada de seu plano. A opção de incluir ou não esse recurso nos produtos que comercializa fica a critério de cada operadora. A única exceção é para as seguradoras, que, obrigatoriamente, devem fornecer esta alternativa em todos os contratos.

Screen Shot 2015-12-23 at 4.39.07 PMNos planos com previsão de livre escolha de prestadores, os contratos devem estipular cláusulas claras de reembolso. A operadora deve fornecer aos seus beneficiários informações sobre os valores do reembolso dos procedimentos e eventos de saúde. A operadora não é obrigada a reembolsar ao consumidor o valor integral pago por ele ao médico, dentista ou outro profissional ou unidade de saúde, mas, sim, o valor determinado em contrato. Se o plano tem coparticipação, ou seja, parte do serviço é paga pelo beneficiário, este valor será abatido do reembolso.

Quando o reembolso é integral             

Quando o beneficiário precisar de um atendimento previsto no contrato e a operadora não conseguir disponibilizá-lo no prazo estabelecido na regulamentação, o reembolso será integral, caso não haja uma cláusula do contrato prevendo o reembolso.

Urgência e Emergência          

Caso não consiga chegar a uma unidade de saúde ou prestador de serviço da rede credenciada e precise ser atendido em outro estabelecimento não credenciado, o beneficiário poderá solicitar reembolso à operadora, desde que o atendimento tenha cobertura contratual e seja comprovado o quadro de urgência e emergência. Deve saber, entretanto, que este reembolso não será integral, mas nos limites fixados em contrato. O pagamento é feito em até 30 dias, contados a partir da entrega pelo beneficiário de toda a documentação necessária para comprovação do atendimento. O valor não pode ser inferior àquele que a operadora pagaria à rede credenciada se ela tivesse sido utilizada pelo beneficiário.

Anestesia              

medico-mascara_pretoA cobrança de serviços de anestesia diretamente aos beneficiários é possível unicamente nos planos que preveem livre escolha dos prestadores de serviços médicos, portanto, naqueles que não têm rede assistencial própria ou contratada. Nestes casos, o beneficiário é reembolsado das despesas com cirurgia, incluindo procedimentos de anestesia, nas condições contratuais.

Para planos com rede própria ou contratada, as operadoras devem oferecer serviços de anestesia por meio dos hospitais (próprios ou contratados) ou de anestesistas credenciados, sendo responsáveis por pagar diretamente aos profissionais.

 

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