Informações importantes para contratar e usar bem seu plano de saúde

Como Funciona a Saúde Suplementar

O Setor Privado

Você sabe vez maior de brasileiros: trata-se da assistência à saúde do cidadão garantida por empresas operadoras de planos e seguros de saúde, ou seja, fora do Sistema Único de Saúde (SUS).

Projeções apontam que, em 2025, o setor privado será responsável pelo atendimento a 89,9 milhões de pessoas em todo o país. O bom funcionamento desse sistema e sua sustentabilidade no futuro dependerão de seus gestores, de políticas governamentais e do uso adequado dos recursos médicos pelos maiores interessados: beneficiários dos planos e seguros de saúde.

Beneficiários de planos e seguros de saúde

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Despesas com assistência à saúde dos beneficiários

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Quem é Quem no Setor Privado

A Saúde Suplementar reúne os serviços prestados por operadoras de saúde, assim classificadas:

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Os beneficiários devem ser fiscalizadores dos gastos com a saúde, evitando que o desperdício inviabilize o funcionamento do sistema privado no futuro. Se você conhece alguém que tem o mesmo plano de saúde contratado por você e que faz mal uso dele, saiba que essa pessoa prejudica você e todos os demais participantes da carteira de clientes. Ajude a passar esta informação adiante e oriente.

Como o Segmento se Organiza

As operadoras remuneram os serviços de saúde, oferecidos por médicos, laboratórios, clínicas, hospitais, centros médicos e outros agentes. À exceção das seguradoras especializadas em saúde, as operadoras também podem prestar serviços assistenciais diretamente.

Consultas, exames, internações, cirurgias e tratamentos clínicos são serviços remunerados com as mensalidades pagas por beneficiários dos planos de saúde que formam as carteiras de clientes.

Cada plano ou seguro de saúde oferecido aos consumidores pelas operadoras – são mais de 1.100 empresas com beneficiários em atuação no país – se diferencia por aspectos apresentados e negociados com o futuro beneficiário, no momento da contratação. São eles:

Perfil dos Beneficiários

Hoje, cerca de 26% da população brasileira têm planos de saúde. São mais de 51 milhões de beneficiários dos serviços de assistência médica. Outros 21 milhões são clientes de planos exclusivamente odontológicos. Para aproveitar melhor estes benefícios, o cidadão precisa entender como os recursos são geridos.

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71 milhões de beneficiários de planos e seguros de saúde em 2015

 

 

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49,7 milhões de beneficiários de planos médicos

 

 

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22 milhões de beneficiários de planos odontológicos

Como se Organizam os Planos de Saúde

O plano de saúde, médico ou odontológico, é administrado como um fundo mútuo. A função da operadora é organizar a prestação de serviços de assistência à saúde e as contribuições, ou seja, administrar os valores pagos mensalmente pelas pessoas que compõem o fundo.

As mensalidades são a única fonte de recursos do plano de saúde. Quando o beneficiário do plano precisa de atendimento e faz uso de procedimentos como exames, cirurgias, entre outros, a operadora de saúde providencia o pagamento destas despesas aos prestadores de serviços ou reembolsa o beneficiário. Exemplos de despesas:

  • Honorários dos profissionais de saúde, como médicos, dentistas, psicólogos, nutricionistas e outros.
  • Exames de laboratório. Diárias em clínicas e hospitais.
  • Medicamentos administrados na internação. Uso de materiais.
  • Alimentação.
  • Taxas por uso de salas e equipamentos.

Todas essas despesas são saldadas com recursos do fundo mútuo. A impontualidade no pagamento e o uso indevido dos serviços de saúde prejudicam todos os integrantes do grupo, ou seja, os clientes da carteira da operadora de planos de saúde.

O SUS

Segundo a Constituição Federal, promulgada em 1988, o sistema público tem a missão de universalizar o acesso à saúde. Isso quer dizer, portanto, que deve oferecer atendimento de qualidade a todos os brasileiros, beneficiários ou não de planos de saúde.

O sistema privado – composto de operadoras de planos e seguros de saúde, hospitais, laboratórios, clínicas, centros médicos, médicos, dentistas e outros profissionais e entidades – tem a finalidade de suplementar o SUS na atenção à saúde.

Artigo 196 – “A saúde é direito de todos e dever do Estado.”

Artigo 197 – “Cabe ao poder público regular, fiscalizar e controlar.”

Artigo 199 – “As instituições privadas poderão participar, de forma complementar, do Sistema Único de Saúde, segundo diretrizes deste.”