Informações importantes para contratar e usar bem seu plano de saúde

O papel da ANS

É importante conhecer o papel da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), autarquia vinculada ao Ministério da Saúde que regula e fiscaliza os planos de saúde.

 

 REGULAÇÃO E FISCALIZAÇÃO

  • A ANS foi criada pela Lei 9.961, de 28 de janeiro de 2000, e tem a missão de promover a defesa do interesse público na assistência suplementar à saúde.
  • A agência fornece registros das operadoras de planos e dos produtos em oferta, além de monitorar, regular e fiscalizar as empresas, inclusive nas relações com consumidores e prestadores de serviços médicos.
  • É também o regulador que autoriza reajustes de mensalidades de planos individuais.
  • Com o papel de acompanhar a saúde financeira das empresas em atuação, a ANS deve intervir ao detectar riscos financeiros e assistenciais que afetem o consumidor e o mercado.
  • Entre as várias medidas, a Agência pode transferir a carteira de clientes para outra operadora e encerrar a atividade comercial da companhia insolvente.

REVISÃO DO ROL DE PROCEDIMENTOS

Todos os serviços de saúde incorporados ao Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS, que define as coberturas mínimas a serem oferecidas pelas operadoras, impactam diretamente os preços dos planos de saúde.

É como um carrinho do supermercado. Quanto mais itens se pegam na prateleira, mais cara a conta no caixa. Alguns produtos têm embalagens tentadoras, mas são realmente necessários?

carrinho

Por isso, é importante que a revisão do Rol leve em conta o custo-benefício da incorporação tecnológica e de

medicamentos, ou seja, se os novos procedimentos, de fato, contribuirão para a coletividade ou vão apenas onerar mais a mensalidade do beneficiário do plano de saúde.

Para alguns procedimentos, a ANS define Diretrizes de Utilização que estabelecem a amplitude da cobertura, bem como limites de utilização.

LIMITES PARA A REALIZAÇÃO DE PROCEDIMENTOS

A Lei 9.656/98 garantiu aos beneficiários de planos de saúde o direito ilimitado a coberturas para consultas médicas, exames e número de dias em internações. Mas há algumas exceções estipuladas pelo Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS. São os casos das sessões de Psicoterapia e consultas com fisioterapeutas, psicólogos, nutricionistas, fonoaudiólogos e terapeuta ocupacional.

NÚMERO DE SESSÕES/CONSULTAS COBERTAS, DE ACORDO COM AS DIRETRIZES DA ANS:

PSICOTERAPEUTA:
18 sessões/consultas, dependendo do diagnóstico, por ano de contrato
FISIOTERAPEUTA:
2 consultas a cada novo diagnóstico, por ano de contrato
PSICÓLOGO:
12 a 40 sessões/consultas, dependendo do diagnóstico, por ano de contrato
NUTRICIONISTA:
6 a 18 sessões/consultas, dependendo do diagnóstico, por ano de contrato
FONOAUDIÓLOGO:
12 a 96 sessões/consultas, dependendo do diagnóstico
TERAPEUTA OCUPACIONAL:
12 a 40 sessões/consultas, dependendo do diagnóstico, por ano de contrato
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COBERTURA MÍNIMA: a ANS define e atualiza o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde, uma lista da cobertura mínima obriga- tória que deve ser contemplada nos planos de saúde comercializados.

 

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LEI 9.656/98: o Rol tornou-se obrigatório a partir da vigência da Lei 9.656/98. É a referência de cobertura para cada segmentação assistencial dos planos de saúde.

 

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CUSTO-BENEFÍCIO: esta revisão, feita a cada dois anos, deve excluir tratamentos que caíram em desuso e adotar novos procedimentos, desde que eles, pelo critério do custo-benefício, propiciem ganhos reais para a saúde dos beneficiários de planos de saúde.

 

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EM DEBATE: a sociedade e todos os agentes da Saúde Suplementar podem participar das discussões que busquem promover melhorias no setor. Este protagonismo pode ser exercido por meio de audiências públicas, câmaras técnicas, grupos técnicos e comitês.
SUPORTE À ANS
 A sociedade pode e deve contribuir para um debate produtivo em torno do mercado de Saúde Suplementar:

CÂMARA DE SAÚDE SUPLEMENTAR: Discute, analisa e sugere medidas que possam melhorar a relação entre os diversos segmentos que compõem o setor – operadoras de planos de saúde, rede credenciada de profissionais de saúde, clínicas, hospitais, laboratórios e beneficiários.

Colabora nas discussões das câmaras técnicas da ANS e ajuda a aperfeiçoar o mercado, com o objetivo de tornar a regulação mais eficiente e focada nos interesses dos consumidores. É integrada à ANS e tem caráter permanente e consultivo.

CÂMARAS TÉCNICAS: São formadas por especialistas da ANS e representantes de todos os envolvidos no setor, com a finalidade de aprofundar as discussões do segmento. Têm caráter temporário e formal, seguindo regimento interno definido pela Diretoria Colegiada da ANS.

GRUPOS TÉCNICOS: Com estrutura e objetivos semelhantes aos das câmaras técnicas, esses grupos promovem estudos técnicos específicos, sem o mesmo caráter formal de uma câmara técnica.

CONSULTAS PÚBLICAS: Discussões abertas à sociedade, em que a ANS busca subsídios para a tomada de decisões. Espera-se, assim, que as ações governamentais sejam mais democráticas e transparentes.

Devem contar com a participação de cidadãos, sociedade, comunidades científicas, entidades profissionais, universidades, institutos de pesquisa e representações do setor regulado.

AUDIÊNCIAS PÚBLICAS: Têm a finalidade de ouvir a opinião da sociedade quanto a assuntos na esfera da regulação dos planos de saúde. As reuniões são divulgadas no Diário Oficial da União (DOU) e podem acontecer em ambiente físico ou virtual.

Para encontros presenciais, o participante deve se inscrever pelo site da ANS e citar em formulário os pontos que defende. Pela internet, o acesso à transmissão é aberto a todos, sem limite de vagas ou necessidade de inscrição prévia.