Informações importantes para contratar e usar bem seu plano de saúde

Tipos de operadoras

Todas as empresas ou entidades que operam planos de saúde com a devida autorização da ANS são denominadas operadoras de planos de assistência à saúde.

O QUE AS OPERADORAS FAZEM
  • Formatam e comercializam produtos, os diferentes planos de saúde.
  • Recolhem mensalidades, organizam o sistema e pagam à rede que presta serviços aos beneficiários dos planos.
  • Fornecem todas as informações necessárias e que são de direito do consumidor.
  • Tornam disponíveis os canais de contato, como o Serviço de Atendimento ao Cliente (SAC) e as Ouvidorias, para oferecer informação com transparência.

SEGURADORA ESPECIALIZADA EM SAÚDE

Não têm rede própria, mas referenciam uma rede de serviços, ou seja, pagam diretamente aos fornecedores de serviços integrantes da rede, em nome dos clientes que se beneficiam dos atendimentos em saúde.

É importante saber que também são obrigadas a prever a livre escolha. Assim, os segurados podem escolher estabelecimentos ou profissionais de saúde não referenciados pela seguradora.

Neste caso, o beneficiário do plano recebe reembolso das despesas de acordo com limites estabelecidos em contrato e no prazo máximo de 30 dias após a entrega de toda a documentação solicitada pela operadora.

MEDICINA DE GRUPO E ODONTOLOGIA DE GRUPO

Atualmente, pouco mais de um quarto do total das empresas do mercado corresponde a medicinas de grupo, que podem comercializar planos de saúde para pessoa física ou pessoa jurídica.

Boa parte dos contratos é firmada com pessoa jurídica – o chamado plano coletivo.

O beneficiário do plano faz uso de uma estrutura própria ou contratada pela medicina de grupo – profissionais de saúde, hospitais, laboratórios e clínicas.

As odontologias de grupo comercializam planos exclusivamente odontológicos, para pessoa física ou jurídica. Também podem constituir uma rede de serviços própria ou contratar terceiros.

Representam 18% das operadoras com beneficiários e registros ativos na ANS.

COOPERATIVA MÉDICA E COOPERATIVA ODONTOLÓGICA

De acordo com a Lei 5.764, de 16 de dezembro de 1971 (Lei das Cooperativas), a cooperativa é formada pela associação autônoma de pelo menos 20 pessoas que se unem voluntaria- mente em uma sociedade coletiva e de interesse comum. As cooperativas podem comercializar planos de saúde para pessoa física ou jurídica, constituir uma rede de serviços própria ou contratar terceiros. As cooperativas médicas e odontológicas representam 34% das operadoras de saúde.

AUTOGESTÃO1

De uma forma ampla classificam-se nesta modalidade as operadoras que oferecem planos de assistência à saúde a um grupo fechado de pessoas, que obrigatoriamente devam pertencer à Mesma classe profissional ou terem vínculo com a empresa instituidora e/ou patrocinadora e/ou mantenedora da operadora de planos de assistência à saúde.

As autogestões se subdividem em três tipos (segmentos):

Autogestão sem mantenedor

Aquelas que não possuem mantenedores, ou seja, a própria operadora é responsável por constituir as garantias financeiras exigidas pela agência nacional de saúde suplementar – ans.

Autogestão com mantenedor

Contrariamente às autogestões acima citadas, estas possuem um mantenedor, ou seja, uma outra pessoa jurídica é responsável pela constituição das garantias financeiras decorrentes da operação, bem como por assumir a responsabilidade subsidiária por quaisquer débitos que por ventura a operadora possa vir a possuir e não estejam alcançados nas garantias financeiras exigidas pela ans. Conforme definição encontrada no inciso ii, do art. 12 da rn 137, de 2006, alterada pela rn 148, de 2007, mantenedor é a “pessoa jurídica de direito privado que garante os riscos referidos no caput do art. 5º mediante a celebração de termo de garantia com a entidade de autogestão”.

Autogestão por RH

Nesta modalidade, o oferecimento do plano de assistência à saúde é feito pela empresa, exclusivamente aos seus funcionários e dependentes, como um benefício. O objeto social da empresa não é a operação/comercialização de planos privados de assistência à saúde (inciso i, do art. 2o, da rn 137, de 2006 alterada pela rn 148, de 2007).

¹ans – autorização de funcionamento das operadoras – orientações gerais – outubro | 2014

FILANTROPIA

Entidades sem fins lucrativos que operam planos de saúde e tenham certificado de entidade beneficente de assistência social certificados pelo conselho nacional de assistência social (cnas), bem como declaração de utilidade pública Federal junto ao ministério da justiça ou declaração de utilidade pública estadual ou municipal junto aos órgãos dos governos estaduais e municipais.

Santas casas da misericórdia e hospitais de congregações, associações, fundações ou sociedades beneficentes são exemplos de entidades que organizam e mantêm serviços de saúde filantrópicos.