Novidades do setor » Artigos

Contrato do Plano de saúde e direitos do beneficiário

Plano de Saúde particular, tipos de plano e contrato

Ao escolher determinado plano de saúde e decidir pelo contrato, o consumidor deve avaliar se o plano atende às suas necessidades e se o valor da mensalidade cabe no orçamento. No processo de pesquisa, é importante verificar se a operadora tem registro na Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), órgão regulador do setor. Basta consultar o site da Agência ou ligar para 0800 701-9656.

O segundo passo é ler o contrato e as cláusulas, não se limitando apenas às explicações do corretor. Contudo, se ainda houver dúvidas, a sugestão é esclarecê-las com a operadora de interesse.

Mas, como acontece em toda relação contratual, nos planos de assistência à saúde, os beneficiários têm seus direitos e também deveres. Há diferentes tipos de planos, que se distinguem, por exemplo, pela rede credenciada, coberturas escolhidas e abrangência geográfica. No contrato, estão relacionadas todas as coberturas do plano.

O dever do beneficiário é honrar com o pagamento das mensalidades – assegurando seu direito ao atendimento – e fazer uso consciente do plano de saúde. A obrigação do operador é cumprir o estabelecido em contrato.

Plano individual e familiar

O plano individual é oferecido para livre adesão por pessoas físicas. Já quando inclui dependentes, o plano passa a ser familiar.

Tome Nota:

Contrato

O contrato não pode ser cancelado de forma unilateral, exceto quando houver inadimplência do consumidor por um período maior que 60 dias no pagamento da mensalidade. Outras razões são: fraude no uso do plano ou nas informações no contrato de adesão.

Inadimplência

Mesmo se estiver com o pagamento em atraso, o beneficiário deve ser notificado pela operadora com 10 dias de antecedência da rescisão ou suspensão do contrato.

Carência

É permitido exigir cumprimento de carência nos prazos estabelecidos.

Doença preexistente

– A operadora pode oferecer duas opções de cobertura: Cobertura Parcial Temporária (CPT) ou Agravo nos casos de doenças preexistentes antes da assinatura do contrato.

Vigência e reajustes

O período de vigência mínimo é de 12 meses. A renovação do contrato é automática, após esse prazo. As correções anuais são autorizadas pela ANS, que fixa um índice máximo para reajuste.

Planos exclusivamente odontológicos

As coberturas odontológicas têm índice de preços divulgado por uma instituição reconhecida. O contrato deve indicar o índice que será aplicado no reajuste. Por exemplo, IPCA, IGPM ou INPC.

Dependentes

Tanto nos planos individuais quanto familiares, as regras para inclusão de dependentes são determinadas em lei e explicadas nos contratos. Aceitam, em sua maioria, cônjuges e filhos como dependentes.

Cônjuges

Asoperadoras devem aceitar companheiros do mesmo sexo. Os critérios para inclusão precisam ser equivalentes aos previstos para companheiros heterossexuais.

Filhos recém-nascidos ou adotivos

– A cobertura assistencial a recém-nascido, filho natural ou adotivo garante cobertura nos 30 primeiros dias após o nascimento ou adoção, desde que o plano do pai ou da mãe seja hospitalar com obstetrícia.

30 dias após parto ou adoção

– Todas as segmentações de planos asseguram a inscrição do filho natural ou adotivo menor de 12 anos com aproveitamento das carências cumpridas pelos pais. Mas desde que feito até 30 dias depois do parto ou adoção.

Perda de vínculo do titular com o plano

– Nos planos individuais, a extinção de vínculo do titular garante aos dependentes o direito de continuarem no plano e nas mesmas condições, mas desde que se responsabilizem integralmente pelo pagamento das mensalidades.

Plano coletivo

É realizado entre pessoas jurídicas (empresa, órgão público, associação, fundação ou sindicato) e operadoras de saúde. O plano coletivo tem como beneficiário a pessoa na condição de empregado, associado ou sindicalizado.

– Desde que previstos nos contratos, os planos coletivos aceitam como dependentes familiares na condição de cônjuge ou companheiro, pessoas até o terceiro grau de parentesco consanguíneo (pais, filhos e netos) e também parentesco por afinidade, como sogros e cunhados.

Há dois tipos de planos coletivos: empresariais ou por adesão

Planos coletivos empresariais

– Nos coletivos empresariais, a adesão do beneficiário é feita pela empresa empregadora que contrata o serviço. O plano de saúde faz parte do pacote de benefícios oferecido por uma empresa aos empregados.

– Para funcionários que participam do pagamento do plano, por meio de um percentual da mensalidade ou dos procedimentos utilizados (planos coparticipativos), a adesão é por livre escolha.

– Nos coletivos empresariais com menos de 30 participantes, pode ser exigida carência nos prazos máximos estabelecidos pela lei ou cumprimento da Cobertura Parcial Temporária (CPT).

– Nos coletivos empresariais com mais de 30 inscritos, caso o beneficiário formalize o pedido de ingresso no plano em até 30 dias a contar da data em que foi admitido na empresa ou da celebração do contrato coletivo entre a empresa e a operadora de plano de saúde, não pode haver cláusula de carência ou de CPT.

– O contrato não pode ser rescindido imotivadamente antes de 12 meses. Após este período, a rescisão deve ser precedida de notificação prévia de 60 dias.

– A vigência mínima do contrato é negociada entre as partes, e a renovação é automática.

– O reajuste dos planos coletivos, assim como as regras para rescisão ou suspensão unilateral do contrato, também é negociado entre as partes.

Planos coletivos por adesão

Já os coletivos por adesão são firmados com associações, fundações ou sindicatos. Estes planos são uma opção para quem não tem vínculo formal com uma empresa ou já está aposentado.

– A adesão é espontânea e pode exigir carência ou cláusula de Cobertura Parcial Temporária (CPT), quando envolve menos de 30 participantes.

– Quando reúne mais de 30 pessoas não é preciso cumprimento de carência, quando o consumidor adere ao plano em até 30 dias após a assinatura do contrato entre a associação, fundação ou sindicato e a operadora do plano de saúde.

Quando o titular perde a qualidade de beneficiário do plano

– Beneficiários podem ser excluídos dos contratos coletivos em vigor somente por solicitação da pessoa jurídica contratante. No caso de fraude ou de perda de vínculo do titular, por exemplo, pode haver exclusão do beneficiário quando a situação for diversa do disposto na legislação para demitidos e aposentados.

Fontes: Guia do Consumidor de Planos de Saúde

 

Compartilhar

Vídeos

Reajuste

Ligados no Plano: Teaser

Pacto Intergeracional

Notícias / Artigos

Você já ouviu falar em Mutualismo?

9 de julho de 2019

Quem utiliza planos de saúde precisa saber o que é Mutualismo e sua importância na sustentabilidade da Saúde Suplementar!

+ Saiba mais

O QUE SÃO AUTORIZAÇÃO PRÉVIA E PORTA DE ENTRADA DAS OPERADORAS DE SAÚDE?

26 de junho de 2019

Confira o destaque da semana e informe-se sobre a razão da existência dessas práticas!

+ Saiba mais

Judicialização da saúde: causas, consequências e soluções

17 de junho de 2019

Segundo o Ministério da Saúde, gastos com demandas judiciais somaram mais de R$5 bilhões, em um período de oito anos.

+ Saiba mais