Novidades do setor » Artigos

Doença ou Lesão Preexistente: por que é importante declarar?

Doenças e lesões preexistentes: por que é importante declarar?

A pessoa que contrata um plano privado de assistência médica passa a integrar um sistema de mutualismo – contribuição fixa e certa de um grupo para o benefício de cada um, em caso de necessidade.

No momento de contratação do plano, pode ser solicitado ao interessado em adquirir o serviço médico o preenchimento da Declaração de Saúde – formulário sobre o conhecimento da pessoa a respeito de doenças preexistentes. Caso seja portador de Doença ou Lesão Preexistente (DLP), o futuro beneficiário precisa expressar esse fato e relacionar qual ou quais são as doenças e lesões que ele sabe ser portador nesse documento.

Caso não informe a doença ou lesão preexistente a pessoa ingressa no sistema mutual com um custo já previamente conhecido mas não computado nas avaliações atuariais do plano, provocando um desequilíbrio no sistema de mutualismo daquele grupo específico. As despesas assistenciais aumentam e, consequentemente, haverá reajustes mais elevados dessa carteira do plano de saúde. Ou seja, a omissão de informação traz prejuízo para todos os beneficiários.

O formulário não deve conter perguntas sobre sintomas, uso de medicamentos e consumo de álcool e cigarro. Precisa ser redigido em linguagem simples, sem uso de termos técnicos ou científicos. O corretor ou vendedor não pode alterar a declaração ou acrescentar dados. A responsabilidade pelas informações declaradas é exclusiva do requerente do serviço, que pode solicitar à operadora um médico que o ajude a preencher a declaração, sem qualquer ônus. Por outro lado, a operadora pode efetuar perícia ou qualquer tipo de exame para constatar a existência ou não de doenças e lesões preexistentes.

Quando o beneficiário é portador de Doença ou Lesão Preexistente (DLP), os planos de saúde podem oferecer duas alternativas nesse caso: Cobertura Parcial Temporária (CPT) ou Agravo. No caso de CPT, há um período de até 24 meses durante o qual o beneficiário não tem cobertura para determinados tratamentos. Nesse período, pode ocorrer exclusão de cobertura de eventos cirúrgicos, leitos de alta tecnologia, UTI, unidade intermediária e procedimentos de alta complexidade relacionadas às DLP. Desde maio de 2001, é preciso que os procedimentos de alta complexidade não assegurados nos 24 meses de carência estejam descritos no contrato. Após esse período de CPT, o atendimento passa a ser integral.

A outra opção é o Agravo – acréscimo temporário no valor da mensalidade do plano de saúde proporcional à cobertura de eventos cirúrgicos, leitos de alta tecnologia e procedimentos de alta complexidade relacionados à doença ou lesão preexistente. Para os consumidores que optam pelo Agravo, sua cobertura médica será irrestrita, depois de cumpridos os prazos de carência. Os valores são de livre negociação entre a operadora e o beneficiário e devem constar em aditivo contratual.

Vale destacar que nos contratos coletivos empresariais com 30 participantes ou mais, não pode haver cláusula de Agravo ou CPT nos casos de doenças e lesões preexistentes. Já nos contratos coletivos por adesão, a CPT pode ser exigida.

Compartilhar

Vídeos

Absenteísmo

Saúde Sem Complicação

Pesquisa Longevidade: Idosos e Plano de Saúde – Conheça a História de Dona Malba

Notícias / Artigos

Como prevenir doenças típicas de outono?

28 de março de 2019

Saiba como evitar alergias, gripes e outros males com a mudança de clima.

+ Saiba mais

20/03 – Dia Mundial da Saúde Bucal

20 de março de 2019

Você sabia que problemas bucais influenciam na nossa saúde em geral? Prevenção é sempre o melhor caminho: confira o artigo!

+ Saiba mais

DIA INTERNACIONAL DO CONSUMIDOR – O QUE TEMOS PARA COMEMORAR?

15 de março de 2019

Data foi criada em 1962, durante um discurso realizado pelo então presidente dos EUA, John F. Kennedy, que enfatizou a

+ Saiba mais