Novidades do setor » Artigos

Doença ou Lesão Preexistente: por que é importante declarar?

Doenças e lesões preexistentes: por que é importante declarar?

A pessoa que contrata um plano privado de assistência médica passa a integrar um sistema de mutualismo – contribuição fixa e certa de um grupo para o benefício de cada um, em caso de necessidade.

No momento de contratação do plano, pode ser solicitado ao interessado em adquirir o serviço médico o preenchimento da Declaração de Saúde – formulário sobre o conhecimento da pessoa a respeito de doenças preexistentes. Caso seja portador de Doença ou Lesão Preexistente (DLP), o futuro beneficiário precisa expressar esse fato e relacionar qual ou quais são as doenças e lesões que ele sabe ser portador nesse documento.

Caso não informe a doença ou lesão preexistente a pessoa ingressa no sistema mutual com um custo já previamente conhecido mas não computado nas avaliações atuariais do plano, provocando um desequilíbrio no sistema de mutualismo daquele grupo específico. As despesas assistenciais aumentam e, consequentemente, haverá reajustes mais elevados dessa carteira do plano de saúde. Ou seja, a omissão de informação traz prejuízo para todos os beneficiários.

O formulário não deve conter perguntas sobre sintomas, uso de medicamentos e consumo de álcool e cigarro. Precisa ser redigido em linguagem simples, sem uso de termos técnicos ou científicos. O corretor ou vendedor não pode alterar a declaração ou acrescentar dados. A responsabilidade pelas informações declaradas é exclusiva do requerente do serviço, que pode solicitar à operadora um médico que o ajude a preencher a declaração, sem qualquer ônus. Por outro lado, a operadora pode efetuar perícia ou qualquer tipo de exame para constatar a existência ou não de doenças e lesões preexistentes.

Quando o beneficiário é portador de Doença ou Lesão Preexistente (DLP), os planos de saúde podem oferecer duas alternativas nesse caso: Cobertura Parcial Temporária (CPT) ou Agravo. No caso de CPT, há um período de até 24 meses durante o qual o beneficiário não tem cobertura para determinados tratamentos. Nesse período, pode ocorrer exclusão de cobertura de eventos cirúrgicos, leitos de alta tecnologia, UTI, unidade intermediária e procedimentos de alta complexidade relacionadas às DLP. Desde maio de 2001, é preciso que os procedimentos de alta complexidade não assegurados nos 24 meses de carência estejam descritos no contrato. Após esse período de CPT, o atendimento passa a ser integral.

A outra opção é o Agravo – acréscimo temporário no valor da mensalidade do plano de saúde proporcional à cobertura de eventos cirúrgicos, leitos de alta tecnologia e procedimentos de alta complexidade relacionados à doença ou lesão preexistente. Para os consumidores que optam pelo Agravo, sua cobertura médica será irrestrita, depois de cumpridos os prazos de carência. Os valores são de livre negociação entre a operadora e o beneficiário e devem constar em aditivo contratual.

Vale destacar que nos contratos coletivos empresariais com 30 participantes ou mais, não pode haver cláusula de Agravo ou CPT nos casos de doenças e lesões preexistentes. Já nos contratos coletivos por adesão, a CPT pode ser exigida.

Compartilhar

Vídeos

Ligados no Plano: Teaser

Pesquisa Longevidade: Idosos e Plano de Saúde – Conheça a História de Dona Malba

Judicialização

Notícias / Artigos

Telemedicina: entenda a regulamentação do atendimento médico pela Internet

15 de fevereiro de 2019

Em 13 de dezembro de 2018, o Conselho Federal de Medicina – CFM, órgão oficial que regula a atividade dos

+ Saiba mais

Cidadania em ação: saiba mais sobre a RESOLUÇÃO 439 de 2018 da ANS

5 de fevereiro de 2019

Entenda a norma administrativa que modifica o processo de atualização periódica do rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar.

+ Saiba mais

Como Entender o Aumento das Mensalidades de Planos de Saúde | Versão 3

29 de janeiro de 2019

Nós, representantes das operadoras, reconhecemos as dificuldades dos brasileiros para contratar e manter planos de saúde. A questão é: O que

+ Saiba mais