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Mecanismos de regulação em Saúde Suplementar: um guia completo

Conhecimento é sempre importante em nossas vidas. Quando se trata de conhecimento sobre o funcionamento de nossos contratos de saúde suplementar, vale a lógica: “quanto mais, melhor!”

Duas perguntas muito frequentes sobre o tema dos MECANISMOS DE REGULAÇÃO em saúde suplementar: o que é isso? E a outra: meu contrato de saúde suplementar prevê algum mecanismo de regulação?

Mecanismos de regulação, segundo definição da Agência Nacional de Saúde Suplementar, são:

Meios ou recursos técnicos, administrativos ou financeiros utilizados pelas operadoras para gerenciamento da prestação de ações e serviços de saúde.

A Lei n.º 9.656, de 1998, que regula os planos de saúde no Brasil, prevê no artigo 1º, parágrafo 1º que:

Está subordinada às normas e à fiscalização da Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS qualquer modalidade de produto, serviço e contrato que apresente, além da garantia de cobertura financeira de riscos de assistência médica, hospitalar e odontológica, outras características que o diferencie de atividade exclusivamente financeira, tais como:

  1. a) custeio de despesas;
  2. b) oferecimento de rede credenciada ou referenciada;
  3. c) reembolso de despesas;
  4. d) mecanismos de regulação;
  5. e) qualquer restrição contratual, técnica ou operacional para a cobertura de procedimentos solicitados por prestador escolhido pelo consumidor; e

A ANS esclarece que:

  1. Os mecanismos de regulação são adotados pelas operadoras com a finalidade de controlar ou regular a demanda ou a utilização pelos beneficiários dos serviços cobertos nos planos de saúde.
  2. Esses mecanismos e todas as condições de cada modalidade devem estar previstos em contrato e informados clara e previamente ao beneficiário no material publicitário, no contrato e no livro da rede de serviços.

O objetivo é claro: controlar ou regular a demanda ou a utilização pelos beneficiários dos serviços cobertos nos planos de saúde.

E por qual razão?

Pelas mesmas razões pelas quais em nossa vida cotidiana nós controlamos tudo ou, quase tudo, que compramos ou contratamos: para que não faltem recursos para pagarmos o custeio.

Alimentos, roupas, utensílios de casa, eletroeletrônicos, consumo de água, luz, pacote de dados e telefonia, tudo é administrado para que possamos usar com sabedoria e, possamos pagar sem correr o risco de ficar sem aquilo que necessitamos.

Você se lembra da palavra mutualismo?

Mutualismo é a divisão por muitas pessoas dos valores necessários para o custeio dos procedimentos de saúde. Todos contribuem com um valor mensal que é utilizado por aqueles que precisam de procedimentos de saúde.

Os planos e seguros de saúde custeiam os procedimentos de saúde (consultas, exames, internações, entre outros) porque muitas pessoas contribuem com valores mensais que, são calculados a partir de estudos de risco, das estatísticas de ocorrência desses riscos e da identificação das probabilidades futuras de que ocorram. Esses cálculos é que permitem que o fundo mutual tenha recursos sempre que for preciso utilizá-lo.

Para que o fundo mutual fique protegido são utilizados os mecanismos de regulação. O principal objetivo é assegurar que haja equilíbrio econômico-financeiro dos contratos de saúde suplementar, para que não faltem recursos para o custeio dos procedimentos de saúde.

Como os mecanismos de regulação funcionam na prática?

Os planos e seguros saúde podem utilizar dois tipos de mecanismos de regulação: os assistenciais e os financeiros.

Assistenciais são aqueles que atuam sobre o direcionamento, referenciamento e hierarquização do acesso do usuário aos serviços de saúde suplementar. Eles acontecem quando as operadoras de saúde utilizam rede credenciada para realização de exames, consultas ou internações ou, quando elas exigem autorização prévia para a realização de exames ou procedimentos.

Financeiros é a modalidade em que se aplicam franquia ou coparticipação do usuário, ou seja, há compartilhamento do custo entre a operadora e o usuário.

FRANQUIA e COPARTICIPAÇÃO

Franquia é o mecanismo de regulação financeiro em que o contrato define um valor até o qual a operadora de saúde não terá responsabilidade pelo pagamento do procedimento. Isso se aplica tanto aos contratos que preveem reembolso como para aqueles efetuam o pagamento diretamente para a rede credenciada ou, referenciada.

Coparticipação é um valor percentual ou, um valor fixo previamente fixado no contrato e, que deverá ser pago pelo próprio usuário em cada procedimento que ele utilizar (consulta, exame ou internação, por exemplo). A coparticipação é paga à operadora, que tem o dever de zelar pela sustentabilidade do mútuo.

QUANDO O CONTRATO DE PLANO DE SAÚDE PREVÊ FRANQUIA OU COPARTICIPAÇÃO?

A utilização de franquia e de coparticipação nos contratos de saúde suplementar atende a regras determinadas pela ANS – Agência Nacional de Saúde Suplementar. Uma dessas regras determina que o usuário saiba previamente se o contrato prevê franquia ou coparticipação e, quais os valores ou percentuais que serão aplicados.

Assim, nenhum usuário será pego de surpresa com a aplicação de franquia ou de coparticipação, porque deverá ser informado previamente pela operadora, inclusive em publicidade que ela veicular.

É muito importante que todo usuário de saúde suplementar esteja bem informado sobre mecanismos de regulação assistencial e financeira.

Por isso, em caso de dúvida, entre em contato com sua operadora de saúde por meio do SAC e formule todas as perguntas necessárias para que você e seus beneficiários possam usar com tranquilidade os serviços de saúde contratados.

 

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