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O QUE SÃO AUTORIZAÇÃO PRÉVIA E PORTA DE ENTRADA DAS OPERADORAS DE SAÚDE?

mecanismos de regulaçao

VOCÊ PRECISA SABER!

É comum que o usuário de uma operadora de saúde compareça à consulta médica e seja informado que é preciso realizar um exame, uma ultrassonografia, por exemplo.

O próprio médico informa que é preciso de autorização prévia da operadora, e orienta o usuário a fazer contato com o Serviço de Atendimento ao Cliente – SAC, para obter a autorização.

Outras vezes, o usuário é informado que aquele exame ou procedimento deverá ser realizado em um local específico, designado pela operadora de saúde. 

Essas práticas das operadoras de saúde são autorizadas pela Agência Nacional de Saúde Suplementar? Podem ser praticadas?

Podem, sim, e são legais!

Vamos entender a razão da existência dessas práticas das operadoras de saúde?

A autorização prévia e a porta de entrada são autorizadas por uma resolução do Conselho de Saúde Suplementar – CONSU, de 1998, antes da criação da Agência Nacional de Saúde Suplementar, que foi criada em 2000.

A RESOLUÇÃO CONSU 08 de 1998 autoriza os mecanismos de regulação, que são quatro: 

  1. Autorização Prévia
  2. Porta de Entrada
  3. Franquia
  4. Coparticipação

Quais são os objetivos dos mecanismos de regulação?

Eles decorrem diretamente da existência do fundo mutual, cujos recursos econômicos são utilizados para custeio dos procedimentos de todos os usuários e, de seus beneficiários.

O fundo mutual é composto por parte das mensalidades pagas pelos usuários. Outra parte das mensalidades custeia as despesas administrativas, de distribuição, percentual de resultado das operadoras e os tributos.

Organizar e administrar esse fundo mutual é a tarefa mais importante de uma operadora de saúde. É possível afirmar que isso se constitui em sua atividade-fim, seu maior objetivo. Os resultados positivos da atividade empresarial só existirão se esse fundo mutual for bem organizado e bem administrado. 

A boa formação e gestão do fundo são benéficas para os usuários, para os prestadores de serviços de saúde e para a operadora.

Por isso, proteger a solvência do fundo mutual é papel de todos. 

Como essa solvência pode ser protegida?

De várias formas, mas, com certeza, o uso racional dos recursos do fundo mutual é uma das principais estratégias de boa gestão.

Os mecanismos de regulação autorizados pela CONSU 08 têm por objetivo facilitar a gestão dos recursos do fundo mutual, desestimulando as práticas que impliquem em gastos excessivos.

As operadoras de saúde poderão impedir o usuário ou seus beneficiários de realizar algum procedimento previsto na lei ou no contrato, com aplicação dos mecanismos de regulação?

Não! Em nenhuma hipótese os mecanismos de regulação poderão representar restrição, dificuldade ou impedimento para qualquer tipo de atendimento ou procedimento previsto no contrato ou, no rol de procedimentos da ANS.

Eles serão utilizados apenas como forma de controle para garantia de gestão adequada dos recursos e de que o beneficiário não será submetido a exames e procedimentos desnecessários. 

É o que acontece, por exemplo, com a autorização prévia!

Ela é um mecanismo de regulação por meio do qual o plano de saúde toma conhecimento do exame ou procedimento que vai ser realizado, fica sabendo qual o quadro clínico que o médico identificou e que valida a realização daquele exame ou procedimento e, sinaliza para os prestadores de serviços que vão realizar o exame ou o procedimento que ele está autorizado.

Pode ocorrer a negativa da autorização prévia por parte da operadora de saúde?

Pode! Não é a regra, mas, por vezes, a operadora de saúde nega a realização da autorização prévia para o exame ou procedimento, até que ela tenha maior quantidade de dados sobre a necessidade da realização.

São várias formas diferentes de serem obtidos os dados de detalhamento do exame ou procedimento solicitado. A operadora pode solicitar que o usuário faça consulta com médico de sua central de atendimento, que converse com ele por telefone, que o médico assistente do usuário entre em contato com a operadora ou, ela própria faz contato com ele. 

Essas situações devem causar o menor desconforto possível para o usuário e todas as informações devem ser prestadas de forma clara e objetiva, para que ele compreenda o que está acontecendo! O usuário tem o Serviço de Atendimento ao Cliente à sua disposição e deve utilizá-lo sempre que considerar necessário.

E a porta de entrada? O que significa isso?

A operadora de saúde pode direcionar o usuário ou seus beneficiários para que realize alguns tipos de exame ou de procedimentos em um local indicado por ela, uma clínica, hospital ou laboratório, por exemplo.

O objetivo é resolver a equação: mais alta qualidade pelo melhor custo.

Os prestadores de serviço indicados possuem, além de experiência no serviço ofertado, um acordo operacional com as operadoras e, sabendo antecipadamente que vão receber volume de procedimentos conseguem gerenciar seus custos para que os preços sejam melhores.

Todos ganham! Os prestadores, os usuários e o fundo mutual administrado pela operadora. 

O direcionamento é mais usual em exames e procedimentos de custo mais alto. Não são situações muito comuns, mas podem acontecer ao longo do período de contratação.

Outra forma que pode ser utilizada pela operadora como mecanismo de regulação é a hierarquização do acesso, ou seja, a indicação de quais caminhos o usuário deverá percorrer para que o tratamento se complete.

A hierarquização do acesso acontece quando a operadora indica que o usuário primeiro consulte um clínico para depois seguir as orientações dele quanto a outros médicos que deverão ser consultados. 

Com isso, é possível evitar que o usuário faça a busca pelo diagnóstico sem apoio médico, escolhendo sozinho diferentes especialidades sem embasamento científico para isso.

Essas duas situações só podem ocorrer em casos que não se caracterizam como urgência ou emergência e, o objetivo é viabilizar para o usuário um caminho seguro para que o diagnóstico e o tratamento sejam eficientes.

Os recursos do fundo mutual pertencem aos usuários. 

É papel essencial da operadora agir para que esses recursos sejam utilizados com racionalidade, qualidade e segurança. 

Não tenha dúvidas! Consulte sempre o SAC de sua operadora. É de graça e só faz bem!

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