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Prazo de carência assegura viabilidade do sistema

mutualismo, pacto intergeracional e estatísticas da saúde

O prazo de carência do plano de saúde é o intervalo de tempo durante o qual o beneficiário não tem acesso a todas as coberturas do plano. Esse tempo de carência está previsto na legislação e deve constar do contrato do plano de saúde. Esse período de carência assegura a viabilidade do sistema, segundo os princípios dos seguros. Com isso, evita-se que o plano seja lembrado somente como solução pontual, quando surge um problema de saúde.

O período de carência passa a vigorar após a assinatura do contrato, da proposta de adesão ou do pagamento da primeira mensalidade. Deve ser expresso de forma clara no contrato, e o beneficiário precisa estar atento sobre o que está sendo coberto inicialmente. A maioria das operadoras estabelece prazos inferiores de carência para consultas e exames simples, como a consulta em 30 dias.

Direito de atendimento inicial

O direito ao atendimento de urgência ou emergência começa 24 horas após a assinatura do contrato. O atendimento integral está assegurado nos casos de acidente pessoal, mas desde que a cobertura hospitalar tenha sido contratada. No entanto, em alguns casos, a cobertura é limitada às primeiras 12 horas de atendimento – tempo presumido para que o responsável ou familiar do paciente tenha tempo para decidir o que fazer.

Confira as carências permitidas por Lei:

  • 24 horas para urgência/emergência;
  • 300 dias para parto a termo;
  • 180 dias para consultas, exames, internações e cirurgias.

Carência menor

As operadoras podem oferecer carências menores para atrair novos clientes, mas qualquer acordo deve estar discriminado em contrato.

Filho adotivo

É permitida a inscrição, em qualquer tipo de plano de saúde, do filho adotivo com até 12 anos de idade como dependente, aproveitando os períodos de carência já cumpridos pela mãe ou pelo pai adotivo. Também podem ser incluídas crianças em regime de guarda provisória. É importante que isso seja feito até 30 dias após a adoção, guarda ou tutela legal, para o aproveitamento de carências ou sua isenção.

Compra de carência

É possível aproveitar períodos de carência já cumpridos pelo consumidor em contrato com a operadora anterior à negociação com a nova operadora. O acordo para redução ou isenção deve ser expresso no contrato. Mas a compra de carência, em geral, não exclui a exigência da Cobertura Parcial Temporária (CPT) para Doenças e Lesões Preexistentes (DLP).

Mudança para plano superior

Se houver troca de plano para ampliar coberturas, o beneficiário não terá que cumprir as carências já previstas no plano anterior. Mas é necessário cumprir carências para serviços incorporados ao plano sucessor – para uma nova rede, um novo padrão de acomodação ou procedimentos não inclusos no contrato anterior.

Fonte: Guia do Consumidor ‘Plano de Saúde – O que saber’

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