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Reembolso é possível apenas em alguns contratos

urgência e emergência

Algumas operadoras de planos de saúde fazem reembolso de despesas médicas. O reembolso é aplicado quando o beneficiário usa serviços fora da rede credenciada do plano de saúde. Para o consumidor ter esse direito, no entanto, o plano precisa contemplar o benefício em contrato.

Fazer ou não o reembolso é uma decisão que cabe a cada operadora. A única exceção é em relação às seguradoras, que, obrigatoriamente, devem oferecer essa alternativa em todos os contratos.

As operadoras que concedem o reembolso não têm obrigação legal de reembolsar integralmente ao consumidor o valor total da consulta ou dos procedimentos. O que vale sempre é o limite determinado em contrato.

Se o plano é de coparticipação, por exemplo, quando parte do serviço é paga pelo beneficiário, a parte que cabe ao beneficiário é abatida do total do reembolso. Nos casos de planos com livre escolha de prestadores, o contrato deve ter cláusulas claras sobre o reembolso, incluindo os limites de valores a serem retornados.

Quando o reembolso é integral

Quando o beneficiário precisa de um atendimento previsto no contrato e a operadora não consegue atendê-lo no prazo estabelecido na regulamentação, o reembolso será integral, caso não haja cláusula contratual prevendo o reembolso.

Urgência e emergência

Outros casos para solicitação de reembolso envolvem urgência e emergência:

– Em situações em que o beneficiário não consegue chegar a uma unidade de saúde ou a um prestador de serviço da rede credenciada, ele pode solicitar reembolso à operadora.

– Neste caso, o atendimento também necessita ter cobertura contratual, desde que confirmado o quadro de urgência ou emergência.

– O valor do reembolso obedece aos limites descritos no contrato.

– O pagamento é feito 30 dias após a solicitação de reembolso e a entrega de toda a documentação exigida.

– É importante saber que o valor não será jamais inferior ao pagamento que a operadora iria efetuar à rede credenciada.

Anestesia

– A cobrança de serviço de anestesia dos beneficiários é permitida nos planos de livre escolha dos prestadores de serviços médicos, sem rede assistencial própria ou contratada. Os beneficiários são reembolsados nas despesas com cirurgia, incluindo procedimentos de anestesia.

– Já nos planos que dispõem de rede própria ou contratada, as operadoras devem oferecer serviços de anestesia em hospitais (próprios ou contratados) ou anestesistas credenciados. As operadoras, nestes casos, efetuam o pagamento diretamente com os profissionais.

Fonte:
Guia do Consumidor Plano de Saúde – O que Saber

 

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