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Saiba como funciona a Saúde Suplementar

Saúde Suplementar

Coberturas obrigatórias da saúde suplementar após a Lei 9.656/98

Nos contratos comercializados após 1º de janeiro de 1999 e aqueles que foram adaptados à Lei 9.656/98, todas as doenças  lista da Organização Mundial de Saúde, denominada Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados à Saúde (CID-10) estão cobertas. No entanto, nem todos os meios diagnósticos e tipos de tratamento estão cobertos. Para saber quais exames, procedimentos e eventos estão cobertos pela saúde suplementar é preciso consultar o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS.

Doenças cobertas pelos planos de saúde regulamentados ou adaptados à Lei 9.656/98

A Lei dos Planos de Saúde (Lei 9.656/98) obrigou os planos de saúde a cobrirem todas as doenças incluídas na lista da Organização Mundial de Saúde, denominada Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados à Saúde (CID-10), e determinou que caberia ao órgão regulador definir o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde (meios diagnósticos e tratamentos cobertos).

Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde dos planos regulamentados ou adaptados à Lei 9.656/98

Para cumprir o disposto na Lei dos Planos de Saúde (Lei 9.656/98), vigente desde 1º de janeiro de 1999, a ANS instituiu o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde. Trata-se de uma lista, atualizada a cada dois anos, que contém todos os exames, procedimentos e tratamentos que os planos e seguros de saúde devem cobrir, conforme o tipo de assistência contratada (segmentação assistencial).

Segmentação Assistencial nos planos de saúde regulamentados ou adaptados à Lei 9.656/98

O consumidor poderá optar por apenas uma das segmentações ou pela combinação delas. As segmentações disponíveis são: ambulatorial, hospitalar com ou sem obstetrícia, odontológica. Nos Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde o consumidor terá direito apenas aos itens assinalados para a cobertura contratada, que equivale a segmentação assistencial do seu plano de saúde. A maioria dos consumidores optam pela segmentação ambulatorial associada à  hospitalar, que pode ser com ou sem a cobertura obstétrica

Incorporação de novas tecnologias nos planos de saúde regulamentados ou adaptados à Lei 9.656/98

A atualização do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde, que define a cobertura obrigatória para os planos regulamentados, é feita a cada dois anos. A Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) recebe os pedidos de incorporação de duas formas: preenchimento de formulário disponível na internet e por consulta pública. O formulário destina-se ao recebimento de demandas técnicas, ou seja, aquelas feitas por representantes de entidades diversas que têm conhecimento técnico (profissionais de saúde, entidades profissionais que representam o consumidor, indústria farmacêutica, etc.). O demandante deve fornecer várias informações sobre o procedimento, tais como, indicação, prevalência, disponibilidade de rede, efetividade, custo, etc. A Consulta Pública é aberta à sociedade em geral e não requer conhecimento técnico para o envio da demanda. As demandas são analisadas por um grupo técnico constituído pela ANS com representantes do setor.

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