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Você já ouviu falar em Mutualismo?

O que é Mutualismo?

Quem utiliza planos de saúde precisa saber o que é Mutualismo!

Os valores pagos mensalmente pelos beneficiários de planos de saúde são a única forma de sustentação da saúde suplementar no Brasil. 

Esses valores são destinados ao pagamento dos procedimentos de saúde que os beneficiários utilizam, por meio da formação de um fundo mutual composto pela parte dos pagamentos mensais que os beneficiários realizam.

O fundo mutual é organizado a partir cálculos atuariais e de estatísticas, para que os gestores da saúde suplementar tenham certeza de que não faltarão recursos econômicos para custear os procedimentos que os beneficiários vão precisar utilizar. 

Assim, antes mesmo do plano de saúde começar a ser comercializado no mercado, os gestores realizam cálculos de estatísticas de utilização dos vários serviços de saúde, valores que serão cobrados pelos procedimentos de saúde, quantidade de pessoas que precisam contribuir para o fundo mutual, perspectivas de sustentabilidade desse grupo mutual.

Com isso, calculam os valores das mensalidades necessários para um período determinado de duração do contrato de seguro saúde, normalmente, um ano. 

Em outras palavras, tudo precisa ser previamente calculado para que durante um determinado período de tempo, o fundo mutual tenha recursos econômicos para custear todos os procedimentos de saúde que os beneficiários tiverem direito contratual de realizar e dos quais venham a necessitar. 

A lógica de sustentabilidade mutual é: todos contribuem para que aqueles que precisarem possam utilizar!

E todos contribuem com valores muito menores do que aqueles que teriam que disponibilizar se fossem custear os procedimentos sozinhos. 

É preciso lembrar, ainda, que nos seguros saúde o sistema é de repartição simples, ou seja, tudo que recebido é usado para pagamento dos serviços e das despesas administrativas. 

É um sistema de solidariedade econômica, todos contribuem para que todos possam utilizar nos momentos em que isso for necessário e, nos limites do contrato que foi formalizado. 

Assim, o papel legal e institucional dos planos de saúde é: organizar e administrar o fundo mutual composto a partir da contribuição de todos os beneficiários. 

Estes valores serão utilizados integralmente para o custeio dos procedimentos de saúde daqueles beneficiários que, ao longo do período de contratação, precisarem utilizar os serviços disponíveis pelos contratos

E aqueles beneficiários que durante o período de um ano utilizaram pouco o plano de saúde ou, às vezes, sequer utilizaram? 

Eles contribuíram para o fundo mutual cujos valores foram utilizados por outros beneficiários e, por vezes, não fizeram uso de nenhum procedimento de saúde. 

Não há poupança individual porque o valor que custeia os procedimentos não pertence a uma pessoa de forma individualizada, mas, a todos que contribuem para a formação do fundo mutual. 

Isso ocorre porque, quando se trata de qualquer questão envolvendo a saúde, estamos diante do elemento risco

Risco é a possibilidade de precisarmos utilizar os procedimentos de saúde, em maior ou menor quantidade de vezes, a depender de fatores que, por vezes, podem ser controlados (prevenção) e, por vezes, não podem ser controlados (doenças ou acidentes). 

O risco está presente em todas as fases da vida de uma pessoa. Por vezes, tem maior possibilidade de se materializar como acontece, usualmente, com crianças e idosos. 

Em outras vezes é mais difícil de ocorrer, como nas faixas de idade da juventude e no início da maturidade (entre os 20 e 40 anos, por exemplo). 

E, em outras situações essa lógica não se aplica, porque desde a infância a pessoa já possui propensão para algumas doenças. Ou ainda, é vítima de um acidente que deixa sequelas que repercutem por muito tempo. 

Risco! Esse é o agente motor de todos os cálculos atuariais e da formação do fundo mutual!

Todos contribuem para que aqueles que precisarem utilizar tenham recursos para isso. 

Em algum momento, é certeza que aqueles que estão contribuindo vão precisar utilizar!

Em caráter preventivo ou não, em algum momento do período de duração do contrato, todos os beneficiários de um plano de saúde utilizam de alguma forma os serviços. 

E, nesse momento, serão custeados pela mutualidade, como todos os demais beneficiários do plano de saúde. 

Agora que você já sabe o que é Mutualismo, confira gratuitamente os materiais educativos do acervo da FenaSaúde e fique por dentro de tudo que acontece no setor de Saúde Suplementar!

 

Fonte: Diálogo com o Consumidor de Planos de Saúde

 

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