Informações importantes para contratar e usar bem seu plano de saúde

Reajuste: entenda como as regras são aplicadas

O reajuste anual das mensalidades dos planos de saúde reflete a elevação dos custos da assistência à saúde. Autorizadas pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), as operadoras de saúde promovem ajustes anuais nas mensalidades dos planos para recompor o poder de compra dos contratos – as perdas da chamada “inflação médica”. Outro reajuste previsto – aplicado de acordo com regras atuariais mundialmente aceitas e utilizadas – ocorre na mudança de faixa etária dos beneficiários. Cada caso tem critérios próprios de recomposição.

Em todo o mundo, a tendência é que os custos médico-hospitalares aumentem significativa e continuamente nos próximos anos. A inflação médica é muito superior à inflação geral de preços, o que se deve, também, às incorporações tecnológicas. Vale destacar que, em virtude do envelhecimento da população, naturalmente, as pessoas passarão a usar mais os recursos da Medicina. A taxa de mortalidade cai, e as doenças crônicas prevalecem.

Reajuste por variação de custos

Muitos não compreendem a razão de os reajustes aplicados às mensalidades, por vezes, superarem a inflação medida pelos indicadores gerais de preços. A chamada “inflação médica” – além de sofrer o impacto da alta de preços dos materiais, medicamentos e equipamentos –, é pressionada também pelo aumento da frequência no uso dos serviços de saúde, da incorporação de novas tecnologias e outros fatores.

O equilíbrio do setor de Saúde Suplementar requer comprometimento tanto das operadoras de planos de saúde quanto dos beneficiários para garantir um sistema financeiramente sustentável. No sistema de coparticipação, por exemplo, adotado por alguns planos, cada associado contribui com uma parcela preestabelecida do valor da consulta médica ou do procedimento – o que disciplina o uso dos recursos.

Reajustes anuais nos planos antigos

– Pessoa física

Os planos individuais antigos, contratados antes da Lei, seguem a determinação da liminar concedida pelo Supremo Tribunal Federal (STF) em setembro de 2003, dando garantia às operadoras de aplicarem a regra de reajuste estabelecida no contrato assinado entre pessoa física e a operadora. Estes planos não dependem da autorização prévia da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), órgão regulador do setor. Se o contrato antigo determinar o índice de reajuste a ser aplicado, como IGPM, IPC ou outra referência, esse indicador servirá como base para o reajuste.

– Inflação

Se o contrato, no entanto, não determinar expressamente a forma de reajuste, a operadora pode aplicar, no máximo, o percentual estabelecido pela ANS para os contratos regidos pela lei em vigor.

Reajustes anuais nos planos individuais regulamentados

– Planos individuais novos, adaptados ou migrados

Os planos individuais novos adaptados ou migrados, contratados após 1º de janeiro de 1999, quando passou a vigorar a Lei 9.656/98, são reajustados na data de aniversário do contrato, pelo índice determinado pela ANS, respeitando o período de 12 meses em relação ao último reajuste por variação de custos. O reajuste aplicado é autorizado pela Agência reguladora.

Planos coletivos regulamentados

– Livre negociação

Os planos coletivos são corrigidos anualmente, de acordo com as condições previstas no contrato, sendo livrenegociação entre empresas ou entidades que contratam e as operadoras.

– Como variam

Os reajustes variam conforme o tipo de contrato e a composição da carteira de clientes. Considera tamanho, localização geográfica e número de beneficiários.

– Planos coletivos

Esses planos não precisam de autorização prévia da ANS para recompor preços.

A exceção é para as operadoras de autogestão não patrocinada. Essas são mantidas exclusivamente com recursos de seus beneficiários, sem financiamento de empresa.

– Percentual aplicado

O percentual de reajuste aplicado não está vinculado à data de celebração do contrato, mas deve prevalecer o que foi  estipulado no contrato ou o índice resultante de negociação entre as partes (operadora de plano de saúde e pessoa jurídicacontratante).

Coletivos com menos de 30 beneficiários

Nos planos coletivos com menos de 30 beneficiários, a operadora agrupa os contratos e calcula um percentual de aumento único para todos. Estas regras não se aplicam aos contratos de planos exclusivamente odontológicos, aos planos exclusivos para atender a ex-empregados e aos planos antigos.

Reajuste por mudança de faixa etária:

– Mudança de idade

O perfil de uso dos serviços de saúde, estimado de acordo com informações estatísticas, indica aumento da procura por cuidados médicos com o envelhecimento dos beneficiários. Por isso, a necessidade de haver ajuste por faixa etária. Essa correção dos valores destina-se a aproximar a mensalidade do custo médio observado em cada faixa de idade.

– Fundo mútuo

Há uma correlação direta entre a idade do beneficiário e a taxa de utilização do plano, o que afeta o fundo mútuo constituído pelas mensalidades pagas por todos que estão na carteira do plano – um sistema solidário de contribuição.

– Equilíbrio entre gerações

A correção do valor pago nas mudanças de faixa etária também permite o equilíbrio entre as gerações, de modo que os beneficiários com menos idade subsidiem, ainda que de forma limitada, os custos dos beneficiários de faixas etárias mais elevadas.

– No futuro

Quando se tornarem idosos, os jovens que contribuíram para o financiamento das faixas de idade mais elevadas também serão ajudados por beneficiários mais novos, e assim por diante.

Reajuste por faixa etária nos planos antigos:

– Vale o que está no contrato

A correção é aplicada seguindo a tabela de faixa etária e os índices estabelecidos em contrato para cada faixa. Não há reajuste na data de adesão ao plano. As mensalidades de todos os beneficiários de planos coletivos são reajustadas no mesmo mês.

Reajuste por faixa etária nos planos novos:

– Duas regras em vigor

O reajuste por faixa etária tem duas regras em vigor, de acordo com a data de celebração do contrato, incluindo adaptações e migrações:

A primeira regra diz que os planos contratados entre janeiro de 1999 e janeiro de 2004 têm previsão de sete faixas de aumento de preços por alteração da faixa etária, e a última era de “70 ou mais”.

A segunda regra, de 2004, entrou em vigor com a implantação do Estatuto do Idoso, que proibiu reajuste por mudança de faixa etária para pessoas com 60 anos ou mais de idade. Os planos passaram a ter 10 faixas de variação de preços. A última passou a ser “59 anos ou mais”. Desta forma, beneficiários com mais de 60 anos somente são corrigidos anualmente.

Contratos assinados entre 1999 e 2003

– Sete faixas

O aumento deve seguir o que está no contrato, com o percentual de reajuste predeterminado para cada faixa etária. São sete as faixas previstas na lei:

A – 0 a 17 anos

B- 18 a 29 anos

C- 30 a 39 anos

D- 40 a 49 anos

E- 50 a 59 anos

F- 60 a 69 anos

G- 70 anos ou mais

– A partir dos 60 anos

A regra também diz que os consumidores a partir de 60 anos de idade e com 10 anos ou mais de plano não podem mais sofrer reajuste por mudança de faixa etária. No caso dos planos adaptados, considera-se para a contagem dos 10 anos a data em que o primeiro contrato foi firmado.

– 70 anos ou mais

A lei não define os percentuais de reajuste entre as faixas, mas estabelece que o cobrado na última faixa etária (70 anos ou mais) não deve ultrapassar seis vezes o valor da faixa inicial.

Contratos firmados a partir de 2004

– Estatuto do Idoso

Com a entrada em vigor do Estatuto do Idoso, em 1º de janeiro de 2004, os beneficiários que contrataram planos de saúde a partir dessa data ganharam mais uma vantagem: o fim dos reajustes para quem tem 60 anos ou mais. Assim, a última faixa etária nos contratos assinados a partir de 2004 passou a ser de 59 anos, com todos os percentuais de reajuste de valor previstos no contrato.

– Dez faixas etárias

Ordem das faixas etárias (contratos a partir de 2004)

A- 0 a 18 anos

B- 19 a 23 anos

C- 24 a 28 anos

D- 29 a 33 anos

E- 34 a 38 anos

F- 39 a 43 anos

G- 44 a 48 anos

H- 49 a 53 anos

I- 54 a 58 anos

J-59 anos ou mais

– Última faixa etária

A lei não define os percentuais de reajuste entre as faixas, mas estabelece que o cobrado na última faixa etária (59 anos ou mais) não deve ultrapassar seis vezes o valor da faixa inicial.

– Entre a sétima e a décima faixa etária 

A variação acumulada entre a sétima (de 44 a 48) e a décima (59 anos ou mais) faixa não pode ser superior à variação acumulada entre a primeira faixa, que vai de 0 a 18 anos, e a sétima, entre 44 e 48 anos.

– Titulares e dependentes

O reajuste por faixa etária aplica-se na idade inicial de cada faixa, ou seja, no mês seguinte ao aniversário do beneficiário. A regra vale para titular e dependente – nos casos de planos individuais e coletivos. Se as datas de aniversário de titular e dependente coincidirem, os dois reajustes virão juntos.