Informações importantes para contratar e usar bem seu plano de saúde

Tipos de Cobertura

Os planos podem ser segmentados por referência, ambulatorial, hospitalar com ou sem obstetrícia e odontológico – ou uma combinação destas segmentações assistenciais.

As operadoras de planos médicos podem optar por comercializar apenas planos de uma das segmentações assistenciais, mas são obrigadas a ter no portfólio um produto referência para oferecer ao consumidor, com as coberturas mínimas definidas pela ANS, por meio do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde.

Na indisponibilidade de leito em enfermaria nos estabelecimentos credenciados pelo plano hospitalar, é garantido acesso a acomodações em nível superior, sem ônus adicional.

Plano Referência

carteirinhaConsiderado o padrão mínimo de cobertura, por isso é denominado “referência”. É uma combinação das coberturas dos planos ambulatorial + hospitalar com obstetrícia. Na internação, o padrão de acomodação é coletivo (enfermaria ou quarto coletivo).

Plano Ambulatorial

estetoscopio_verdePrevê consultas com profissionais de saúde, exames, procedimentos e tratamentos em regime ambulatorial ou que não requeiram estrutura hospitalar por período superior a 12 horas. Não cobre internação.

 

Algumas coberturas desta modalidade:

  • Consultas médicas em número ilimitado, em ambulatório ou consultório, para todas as especialidades médicas.
  • Consultas obstétricas para pré-natal, em número ilimitado.
  • Consultas com outros profissionais de saúde, em número predefinido e em especialidades limitadas pelo Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde.
  • Serviços de apoio diagnóstico e tratamentos em ambulatório ou consultório.
  • Cirurgias ambulatoriais que não necessitem de internação, como oftalmológicas.
  • Procedimentos ambulatoriais com anestesia local, sedação ou bloqueio, desde que em ambulatório.

O que a modalidade não cobre:

  • Internação hospitalar.
  • Quaisquer procedimentos, inclusive serviços diagnósticos e terapêuticos de hemodinâmica, que necessitem de estrutura hospitalar por período superior a 12 horas ou de serviços de recuperação pós-anestésica, UTI, CTI e similares.
  • Procedimentos que exijam anestesia, salvo os que podem ser executados em ambulatório, com anestesia local, sedação ou bloqueio.
  • Quimioterapia oncológica que demande internação.
  • Embolizações.

Plano hospitalar

hospitais-verdegravida_verde O consumidor pode optar por um plano hospitalar com ou sem obstetrícia. A opção pela cobertura pode ser feita por titulares mulheres e também homens. Os homens também podem adquirir planos com cobertura obstétrica para garantir os direitos do recém-nascido.

Algumas coberturas desta modalidade:

  • Inclui todas as coberturas previstas no plano hospitalar.
  • Inclui coberturas relacionadas ao parto e ao pré-natal.
  • Acompanhante no pré-parto, no parto e pós-parto imediato por 48 horas ou até 10 dias, desde que autorizado pelo médico. Inclui paramentação, acomodação e alimentação do acompanhante.
  • Cobertura assistencial ao recém-nascido, filho natural ou adotivo do titular do plano ou seu dependente, nos primeiros 30 dias de vida.

O que o plano hospitalar com ou sem obstetrícia não cobre:

  • Consultas ambulatoriais, em consultório ou domicílio. Exames não associados à internação.
  • Tratamentos, procedimentos e atendimentos ambulatoriais para fins de diagnóstico, terapia ou recuperação.
  • Tratamentos e procedimentos ambulatoriais não relacionados ao pré-natal (plano hospitalar sem obstetrícia).

Plano exclusivamente odontológico

dentes_verdeEsta modalidade se restringe a coberturas odontológicas em ambiente ambulatorial, clínicas, laboratórios e consultórios.

Algumas coberturas desta modalidade:

  • Consultas e exames clínicos da saúde bucal. Exames auxiliares ou complementares solicitados pelo dentista.
  • Procedimentos preventivos. Restaurações dentárias.
  • Endodontia (tratamento de canal). Periodontia (tratamento da gengiva).
  • Cirurgias orais simples em ambiente ambulatorial e sem anestesia geral.
  • Em algumas situações, o procedimento odontológico pode exigir internação, o que deverá ser requisitado e atestado pelo dentista assistente ou por um médico. Mas o paciente precisa ter, além do plano dental, plano médico com cobertura hospitalar.

O que o plano exclusivamente odontológico não cobre:

  • Implantação de prótese.
  • Tratamento ortodôntico (colocação de aparelho dentário).
  • Procedimentos não listados no Rol da ANS, informados no site da agência.

Saúde mental

Saude MentalDesde janeiro de 1999, os contratos novos ou adaptados incluem todas as doenças da CID-10 (Classificação Internacional de Doenças da Organização Mundial de Saúde – OMS). Com isso, os tratamentos psiquiátricos em ambulatórios ou hospitais passaram a ser oferecidos, obrigatoriamente, nos contratos de planos de saúde. Inicialmente, as internações psiquiátricas foram limitadas a 30 dias por ano de contrato, em hospital psiquiátrico ou hospital geral.

A ANS tem trabalhado, em conjunto com representantes do setor privado, para aproximar a cobertura dos planos às políticas da Reforma Psiquiátrica.

Desde 2010, não há mais limitação para os dias de internação. Entretanto, a partir do 30º dia de internação no ano (dias contínuos ou não), o contrato poderá prever coparticipação do beneficiário de até 50% do valor da internação.

Outra alternativa que substitui a internação convencional é o hospital-dia – recurso intermediário em que o beneficiário é atendido por uma equipe multiprofissional. Embora não haja limitação em quantidade de dias, essa cobertura está restrita a determinados diagnósticos.

No segmento ambulatorial, as sessões com psicólogo, psicoterapeuta e terapeuta ocupacional são limitadas conforme o diagnóstico, sendo necessário atender aos pré-requisitos da diretriz de utilização vinculada ao Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde.

Para um grupo de doenças mentais mais graves, o número de consultas ou sessões com psicólogos e terapeutas ocupacionais foi elevado para, no mínimo, 40 por ano de contrato.

Para outros diagnósticos, são cobertas, no mínimo, 12 sessões de Psicoterapia com médicos ou psicólogos e 12 consultas de Terapia Ocupacional por ano de contrato.