Informações importantes para contratar e usar bem seu plano de saúde

Tipos de Contrato

Plano individual ou familiar

O plano individual é oferecido para livre adesão por pessoas físicas. Quando inclui dependentes, o plano passa a ser familiar.

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O contrato não pode ser rompido de forma unilateral, com exceção dos casos de inadimplência do consumidor por mais de 60 dias ou se constatada fraude no uso do plano ou nas informações prestadas na contratação.

No caso de inadimplência, o beneficiário em atraso deve ser notificado com 10 dias de antecedência da rescisão ou suspensão do contrato.

É permitido exigir cumprimento do período de carência nos prazos máximos estabelecidos pela lei.

A operadora também pode oferecer Cobertura Parcial Temporária (CPT) ou Agravo nos casos de doenças preexistentes.

Tem vigência mínima de 12 meses, com renovação automática. Os reajustes anuais são autorizados pela ANS, que estipula um índice máximo.

As coberturas exclusivamente odontológicas seguem índice de preços divulgado por instituição reconhecida. O contrato deve estabelecer o índice que definirá o reajuste. Por exemplo, IPCA, IGPM ou INPC.

Nos planos individuais ou familiares, as regras para inclusão de dependentes são estipuladas em lei e nos contratos. Na maioria dos contratos, cônjuges e filhos são aceitos como dependentes.

As operadoras devem aceitar companheiros do mesmo sexo, e os critérios para inclusão devem ser equivalentes aos previstos para companheiros heterossexuais.

A cobertura assistencial a recém-nascido, filho natural ou adotivo deverá ser garantida nos 30 primeiros dias após o   parto ou adoção, se o plano do pai ou da mãe for hospitalar com obstetrícia.

Em planos de todas as segmentações, é assegurada a inscrição do filho natural ou adotivo menor de 12 anos com aproveitamento das carências cumpridas pelos pais, desde que feita até 30 dias do parto ou adoção.

Nos planos individuais, no caso de extinção do vínculo do titular, fica assegurado o direito de os dependentes permanecerem no plano, desde que nas mesmas condições e que assumam as obrigações decorrentes.

Plano Coletivo

Firmado entre pessoas jurídicas – empresa, órgão público, associação, fundação ou sindicato – e operadoras de plano de saúde, o plano coletivo tem como beneficiário a pessoa na condição de empregado, associado ou sindicalizado.

Desde que previstos no contrato do plano coletivo, podem participar como dependentes: familiares na condição de cônjuge ou companheiro, pessoas até o terceiro grau de parentesco consanguíneo, como pais, filhos e netos, e até o segundo grau de parentesco por afinidade, como sogros e cunhados.

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Planos coletivos empresariais 

notas

Nos coletivos empresariais, a adesão do beneficiário é feita pela empresa empregadora que contrata o serviço. O plano de saúde faz parte do pacote de benefícios oferecido por uma empresa aos empregados.

Para funcionários que participam do pagamento do plano, por meio de um percentual da mensalidade ou dos procedimentos utilizados (planos coparticipativos), a adesão é por livre escolha.

Nos coletivos empresariais com menos de 30 participantes, pode ser exigida carência nos prazos máximos estabelecidos pela lei ou cumprimento da Cobertura Parcial Temporária (CPT).

Nos coletivos empresariais com mais de 30 inscritos, caso o beneficiário formalize o pedido de ingresso no plano em até 30 dias a contar da data em que foi admitido na empresa ou da celebração do contrato coletivo entre a empresa e a operadora de plano de saúde, não pode haver cláusula de carência ou de CPT.

O contrato não pode ser rescindido imotivadamente antes de 12 meses. Após este período, a rescisão deve ser precedida de notificação prévia de 60 dias.

A vigência mínima do contrato é negociada entre as partes, e a renovação é automática.

O reajuste dos planos coletivos, assim como as regras para rescisão ou suspensão unilateral do contrato, também é negociado entre as partes.

Planos coletivos por adesão 

papel2-verdePlanos coletivos por adesão são firmados com associações, fundações ou sindicatos. São uma alternativa para quem não tem vínculo formal com uma empresa ou está aposentado.

A adesão é espontânea e pode ser exigido o cumprimento de Cobertura Parcial Temporária (CPT), quando o consumidor declara ser portador de doença ou lesão preexistente.

Nos contratos coletivos por adesão, não poderá ser exigido o cumprimento de prazos de carência, quando o beneficiário ingressar no plano em até 30 dias da celebração do contrato. Quando o vínculo com a pessoa jurídica de caráter profissional, classista ou setorial ocorrer após o decurso deste prazo, o ingresso sem carência será permitido a cada data de aniversário do contrato, desde que a proposta de adesão seja formalizada até trinta dias da data de aniversário do contrato.

Quando o titular perde a qualidade de beneficiário do plano

Beneficiários podem ser excluídos dos contratos coletivos em vigor somente por solicitação da pessoa jurídica contratante.

No caso de fraude ou de perda de vínculo do titular, pode haver exclusão do beneficiário quando a situação for diversa do disposto na legislação para demitidos e aposentados.