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Reajuste por faixas etárias e pacto intergeracional

O equilíbrio do sistema de planos de saúde depende de se contrabalancear as contribuições dos beneficiários mais jovens e idosos – o chamado pacto intergeracional, princípio básico que rege o funcionamento dos seguros. Desta forma, os consumidores mais novos, em vida ativa, pagam um pouco mais do que o custo médio de sua faixa etária para que os idosos possam manter o plano. Assim, as faixas etárias iniciais subsidiam solidariamente as dos mais longevos, que tendem a usar com constância cada vez maior os serviços médicos.
Nesse sentido, foram definidas as regras para reajuste por faixas etárias – os planos de saúde preveem uma correção a cada mudança de nível, que precisa constar expressamente no contrato. Esse ajuste se deve à mudança no perfil de uso dos serviços de saúde, estimado com base em referências estatísticas mundiais que apontam aumento da procura por cuidados médicos com o avançar da idade e, consequentemente, o crescimento inevitável das despesas assistenciais em razão de tratamentos e procedimentos dispendiosos e frequentes.
Segundo pesquisa da União Nacional das Instituições de Autogestão em Saúde (Unidas), de 2015, no segmento de operadoras por autogestão, por exemplo, há um salto significativo entre as faixas etárias dos 54 aos 58 anos e a partir dos 59 anos. O custo assistencial médio por beneficiário dos 54 aos 58 anos de idade é de R$ 3.988,23, enquanto a partir 59 anos sobe para R$ 8.036,35 – uma variação acima de 100%.

Vale observar as diferenças percentuais de ‘Custo por Exposto’ entre jovens e idosos: o exposto idoso custa 7,5 vezes mais no item ‘Exames complementares’, 5,7 vezes mais em ‘Terapias’, 6,7 vezes mais em ‘Outros atendimentos ambulatoriais’, 6,9 vezes mais nas ‘Internações’, e 7,7 vezes mais nas ‘Demais despesas assistenciais’.

Diante do quadro, os preços dos planos de saúde podem ser considerados baixos frente ao custo per capita dessa idade, mesmo com os reajustes anuais e por faixas etárias. Vale ressaltar que o idoso a partir de 60 anos ou mais, que permanece no plano por mais de 10 anos, não poderá ter mais aumentos de mensalidades, com exceção do reajuste anual.

Há três tipos de reajustes por faixas etárias (segundo a época da contratação do serviço):

• Até 1998: as faixas eram inexistentes nas normas para contratos dos planos, que estabeleciam suas faixas e os reajustes no ato do acordo.

• 02 de janeiro de 1999 a 31 de dezembro de 2003: as faixas eram regidas pela resolução do CONSU (Conselho de Saúde Suplementar), que determinou sete faixas.

• A partir de 2004: a RN 63/03 da ANS estabeleceu dez faixas etárias, sendo que o valor fixado para a última faixa etária (59 anos ou mais) não pode ser superior a seis vezes o valor da primeira faixa (0 a 18 anos) e, ainda, que a variação acumulada entre a sétima e a décima faixas não pode ser superior à variação acumulada entre a primeira e a sétima faixas. O objetivo é reduzir os percentuais de variação nas últimas faixas etárias (acima de 49 anos), fazendo com que parte das variações que recairiam normalmente sobre as três últimas faixas sejam diluídas pelas primeiras sete faixas.

 

A partir de 1º de janeiro de 2004, com a entrada em vigor do Estatuto do Idoso, o número de faixas foi alterado, passando de sete para 10:

a) 0 a 18 anos;
b) 19 a 23 anos;
c) 24 a 28 anos;
d) 29 a 33 anos;
e) 34 a 38 anos;
f) 39 a 43 anos;
g) 44 a 48 anos;
h) 49 a 53 anos;
i) 54 a 58 anos;
j) 59 anos ou mais.

 

Desiquilíbrio entre jovens e idosos

O setor de saúde suplementar sofre, ainda, com a retração da base de beneficiários jovens, em virtude do envelhecimento da população, o que afeta o sistema de solidariedade intergeracional e precisa ser equalizado. Para se ter uma ideia: há 15 anos, para cada beneficiário com 60 anos ou mais de idade existiam outros três entre 0 e 19 anos. Em 2015, a relação diminuiu para dois jovens a cada idoso, segundo a análise da Federação Nacional de Saúde Suplementar (FenaSaúde) – entidade representativa de operadoras de planos e seguros de assistência à saúde. E todas as faixas etárias até 34 anos apresentaram queda do número de consumidores, conforme dados da ANS.

Em contrapartida, a participação de beneficiários de planos de assistência médica com 60 anos ou mais idade passou de 11,1%, em dezembro de 2005, para 12,3%, em dezembro de 2015 – aumento de 1,2 ponto percentual. Já a participação de consumidores com idades entre zero e 19 anos passou de 28,3% para 25,4%, na mesa base de comparação, com redução de 2,9 pontos percentuais.

A crescente evolução dos custos médicos em razão do envelhecimento da população, com consequente desequilíbrio da solidariedade intergeracional, já começa a impactar a sustentabilidade de toda a cadeia de valor da saúde privada no médio prazo.

 

Saiba mais:

Regras sobre correção dos planos de saúde

Guia de Reajuste dos planos de saúde